🔐

Özel Erişim

Safiye Sultan Klinik Ön Görüşme Formu için lütfen size verilen kodu giriniz.

❌ Hatalı kod girdiniz. Lütfen tekrar deneyin.

TECRÜBELİ DİYETİSYEN SAFİYE SULTAN

Klinik Ön Görüşme ve Anamnez Formu

Hastalıklar odaklı beslenme tedavinize başlamadan önce tahlil ve bilgilerinizi eksiksiz doldurunuz.

👤 Kişisel Bilgiler

AD SOYAD

YAŞ

BOY (CM)

KİLO (KG)

CİNSİYET

👩 Woman

👨 Man

⚖️ Prefer not to say

🩺 Sağlık Analizi

BİLİNEN HASTALIKLAR

GÜNCEL KAN TAHLİLİNİZ (PDF / JPG) En Fazla 5MB

☁️

Dosyayı buraya sürükleyin veya yüklemek için tıklayın

📄 test-sonuclari.pdf

👩‍⚕️

✓

1. Form Girişi ✓

2. Ön Analiz

3. Randevu Planlama Beklemede

4. Görüşme Beklemede

🛡️

Tahlil sonuçlarınız ve klinik verileriniz gizlilik çerçevesinde analiz edilerek sadece Safiye Sultan'a iletilir.

🕒

Klinik Değerlendirme Süresi: ~1-3 İş Günü

Yeni Danışan Formu

1. Kişisel Bilgiler

Ad Soyad

Cinsiyet

KadınErkek

Yaş

Boy (cm)

Kilo (kg)

Medeni Durum

BekarEvli

Mesleğiniz

Yaşadığınız Şehir

Yaşadığınız Ülke

Telefon

E-posta Adresiniz

2. Gebelik / Emzirme Durumu (Kadın Danışanlar İçin)

Gebelik Var mı? Var ise Kaçıncı Hafta?

Emzirme Var mı? Var ise Bebek Kaç Aylık?

3. Sağlık Öyküsü ve Klinik Bilgiler

Kronik Hastalığınız Var mı? (Varsa Belirtiniz)

Birinci Derece Yakınlarınızda Kronik Hastalık Var mı?

Geçirdiğiniz Bir Ameliyat Var mı? (Varsa Açıklayınız)

Herhangi Bir Besin veya Maddeye Alerjiniz Var mı?

Düzenli Kullandığınız İlaç veya Takviyeler var mı? (Varsa Açıklayınız)

Kabızlık Probleminiz Var mı?

Evet, kronikBazen oluyorHayır, yaşamıyorum

Diğer Sindirim Sorunları (İshal, Şişkinlik, Bulantı, Çiğneme/Yutma Güçlüğü vb.)

Daha Önce Kilo ve Sağlıkla İlgili Yaşadığınız Zorluklar Oldu mu? Paylaşır mısınız?

4. Beslenme Alışkanlıkları ve Rutinler

Günde Kaç Litre Su İçersiniz?

2500 ml Altı2500 ml Üzeri

Yemekleri Çoğunlukla Kim Pişirir?

Günde Kaç Dilim Ekmek Tüketirsiniz?

Haftada Kaç Defa Balık Tüketirsiniz?

Çay ve Kahveyi Şekerli mi İçersiniz?

Evet, şekerliHayır, şekersiz

Hızlı Yemek Yeme Alışkanlığınız Var mı?

Evet, hızlı yerimHayır, yavaş/normal yerim

Ani Açlık Ataklarınız Olur mu?

Evet, sık sık olurBazen olurHayır, olmuyor

Ani Tatlı İstekleriniz / Krizleriniz Olur mu?

Evet, çok sıkBazenHayır, nadiren veya hiç

Gece Yemek Yeme Alışkanlığınız Var mı?

Evet, varBazen oluyorHayır, kesinlikle yok

Dışarıdan Yemek Siparişi Verme Sıklığınız Nedir?

Günlük Abur Cubur Tüketiminiz ve En Sık Hangileri?

Günlük Kahve Tüketiminiz ve Sıklıkla Hangi Çeşit?

En Sevdiğiniz Yiyecekler

Asla Tüketmediğiniz / Sevmediğiniz Yiyecekler

Diyet Listesinde Özellikle Olmasını İstediğiniz Besinler

Diyet Listesinde Özellikle Olmasını İSTEMEDİĞİNİZ Besinler

SON ÜÇ GÜN İÇİNDE Yediklerinizi Ayrıntılı Bir Şekilde Miktarları İle Belirtiniz:

5. Uyku, Stres ve Fiziksel Aktivite

Uykularınız Düzenli mi? Gece Uyuma ve Uyku Rutininiz

Stresli Bir Hayatınız Var mı?

Evet, çok stresliKısmen stresliHayır, sakin

Günlük Ortalama Adım Sayınız Nedir?

Düzenli Fiziksel Aktivite / Egzersiz Yapar mısınız?

6. Süreç Beklentileri ve Motivasyon

Neden Kilo Vermek veya Almak İstiyorsunuz?

Online Diyet Sürecinden Beklentiniz ve Hedef Kilonuz Nedir?

Daha Önce Diyet Süreciniz Oldu mu? Paylaşır mısınız?

Bize Nereden Ulaştınız?

Kendinizi Bir Kaç Kelime İle Anlatır mısınız?

Bize İletmek İstediklerinizi Buraya Yazabilirsiniz (Tercihe bağlı)